Den anatomiske plasseringen av prostata kjertelen, som ligger i millimeter av blære og rektum, betyr at urologer ikke kan klare en stor margin rundt kjertelen. Skli i blæren eller rektum er ikke et alternativ. Dessverre, hvis pasientens kreft vokser gjennom kapselen, i stedet for å kutte rundt kreften, vil kirurgen bli tvunget til å kuttegjennom kreft under forsøk på å fjerne kjertelen.Når dette skjer, kalles det en "positiv margin".
Å forlate kreft bak er absolutt en dum feil. Tross alt, hvis kreften ikke kan fjernes helt, hvorfor gjør operasjonen? Virkeligheten er at før operasjonen er det alltid usikkerhet om omfanget av kreften. Under operasjonen er mikroskopisk sykdom som ligger utenfor prostata usynlig for det blotte øye. Husk at kunsten av kirurgisk prostatafjerning ble utviklet i en tidligere epoke da alle kreftene ble oppfattet som livstruende og kirurgi var det eneste alternativet som var tilgjengelig. Dengang var strålingsteknologien avgjort dårligere. Cure priser var mye lavere med stråling og giftige bivirkninger var verre.
Moderne bildebehandling med 3T multiparametrisk MR utført før kirurgi, mens ikke perfekt, har potensial til å forbedre kirurgisk planlegging sterkt. Dessverre, bare en minoritet av de 70.000 mennene som gjennomgår operasjon hvert år, drar nytte av å ha en skanning for kirurgisk planlegging før man gjør en operasjon.
Forhåpentligvis vil denne politikken endres.
På grunn av de anatomiske omstendighetene som er skissert over, blir kreft i gjennomsnitt igjen i pasientens kropp hvor som helst fra 10 til 50 prosent av tiden. En positiv margin kommer først til pasientens oppmerksomhet noen dager etter operasjonen. Etter fjerning analyseres prostata i laboratoriet av en spesialist som heter patolog.
Prostata er forberedt på mikroskopisk evaluering først ved å slippe den inn i en flaske blekk slik at hele ytre lag av kjertelen er dekket. Deretter skjæres kjertelen horisontalt inn i tynne områder, med spesiell oppmerksomhet til området av kjertelen der kreften er lokalisert. Patologen legger særlig vekt på kanten av kjertelen ved å lese den under et mikroskop. Hvis svulsten blir observert "støter opp" mot et blekket område, betyr det at kirurgens skalpell skjærer gjennom svulsten under operasjonen, og etterlater svulsten bak i pasientens kropp.
Tilstedeværelsen av en positiv margin kan være mer eller mindre alvorlig avhengig av Gleason-poengsummen og omfanget av de positive marginene. Over hele linjen er gjennomsnittlig risiko for fremtidig kreftavfall hos menn med positive marginer omtrent 50 prosent. Men når Gleason-poengsummen er høyere, eller hvis positive marginer er omfattende, kan risikoen for fremtidig tilbakefall nærme seg 100 prosent.
Ytterligere behandling når margenene er positive
Beslutter om videre behandling etter operasjon når marginene er positive kan være utfordrende. Et alternativ er å bare observere situasjonen mens du overvåker PSA nivåer tett. Denne tilnærmingen er mer attraktiv når Gleason-poengsummen er lavere og mindre omfattende positive marginer er tilstede.
Mennene som forblir i remisjon, kan unngå de behandlingsrelaterte bivirkningene fra stråling helt. Også i denne tiden med raskt fremskredende teknologi, kan menn som gjennomgår forsinket behandling for en stigende PSA år nedover veien, bli bestefar i en epoke med forbedret behandling som er mindre giftig og mer effektiv.
For menn som bestemmer seg for å forfølge observasjon, bør PSA-overvåking utføres med ultrasensitiv teknologi. Så, hvis PSA stiger, kan behandlingen påbegynnes på et meget tidlig stadium når Ptil fortsatt er mindre enn 0,1. Cure priser er absolutt beste når behandlingen starter på et lavere nivå av PSA.
Når kirurgiske marginer er positive, viser flere undersøkelser at umiddelbar stråling til prostata fossa vil senke tilbakefallshastigheten og kan forbedre tiårsoverlevelsesratene litt. Men siden bare 50% av mennene vil gå tilbake, kan det være et rimelig alternativ å vente på bevis for en PSA-økning før stråling starter. Overvåkingen består generelt i å sjekke PSA hver 3. måned. Stråling er initiert dersom PSA stiger over 0,1 eller 0,2.
Stråling er den vanligste behandlingen for behandling av et lokalt tilbakefall etter operasjonen. Mens stråling ofte er effektiv, må muligheten for mikroskopisk metastaser utenfor prostata fossa i et annet område av kroppen vurderes. Stråling til fossa alene vil ikke være kurativ hvis sykdommen har spredt seg. Dessverre kan en endelig bestemmelse om nærvær eller fravær av mikroskopisk metastase aldri sikkert. Ingen teknologi oppdager konsekvent mikroskopisk sykdom med 100 prosent nøyaktighet.
Erfarne fagfolk har lært gjennom erfaring at mikroskopiske metastaser er mer sannsynlig å være til stede når Gleason-poengsummen er høy og når de positive kirurgiske marginene er mer omfattende. I disse situasjonene bør strålingsfeltet sannsynligvis utvides til å dekke lymfeknuter. Hormonbehandling med Lupron er også anbefalt.
Flere positive marginer
Overvåking av prostatakreft uten umiddelbar behandling er ikke hensiktsmessig for menn som har flere positive marginer. Flere marginer betyr vanligvis at den opprinnelige kreften var stor og høy klasse. Et overvåkingsprogram i denne situasjonen er upassende fordi aggressive kreftformer nesten alltid vil komme igjen på et tidspunkt. Forsinkelsesbehandling gir bare mer tid til kreft å vokse og spre seg.
Menn med flere positive marginer etter operasjonen bør administreres med en multimodalitetsbehandlingsmetode som inkluderer stråling, hormonbehandling og muligens selv kjemoterapi. I utgangspunktet er det på tide å gjøre en aggressiv, endelige innsats for å kurere sykdommen. Det er stor variasjon blant eksperter med hensyn til den nøyaktige protokollen som skal anbefales. Men generelt har behandlingsprogrammer en tendens til å etterligne måten høyrisiko, nyoppdaget sykdom forvaltes (se nedenfor). Undersøkelsesprogrammer ser også på tilsetning av kraftigere hormonelle midler som Xtandi eller Zytiga eller tilsetning av 4 til 6 sykluser av kjemoterapi med Taxotere for å se om behandlingshastighetene kan forbedres ytterligere.
Det er en god ide å vente noen måneder etter operasjonen før behandlingen påbegynnes. Dette gir litt helbredende tid, og forhåpentligvis vil det muliggjøre restaurering av urinkontroll før behandlingen påbegynnes. Videre forsinkelse, i håp om at erektilfunksjonen vil gjenoppta, en prosess som kan kreve opptil to år, er vanligvis ikke forsiktig. Forutsatt at det ikke har vært noen uventede komplikasjoner, startes hormonbehandling med Lupron og Casodex og fortsetter i 12-18 måneder. En konsultasjon med en erfaring med strålingsterapeut, en som har erfaring med å behandle bekkenlymfeknuter, er også oppnådd.
Vanlige råd for menn med flere positive marginer, er å starte strålebehandling som er rettet mot prostata fossa og bekkenlymfeknuter. Bekkenhodene er det første hoppingpunktet for kreften hvis det kommer til å spre seg. Strålingen starter ca. 60 dager etter initiering av Lupron og Casodex. (Hormonbehandling er forbundet med en rekke potensielle bivirkninger, hvorav noen kan bli redusert med medisiner, kosthold og mosjon.) Jeg foreslår at alle menn vurderer å lese en artikkel jeg har skrevet om dette emnet.
Etter avslutning av stråle- og hormonbehandling, er det nødvendig med kontinuerlig overvåking. Testosteron- og PSA-nivåene overvåkes hver tredje måned i to år, deretter hvert halvår for de neste tre årene. Testosteronovervåkning kan stoppe når normale nivåer gjenoppretter. Alle menn som har fått stråling, selv de som har blitt kurert, vil trenge livslang årlig overvåkning på grunn av risikoen for strålingsinducerte sekundære svulster i blæren eller rektum. Mens disse typer svulster er sjeldne, fører tidlig deteksjon til mindre giftig, mer effektiv terapi.
