En av delene av reformen av helsevesenet (lov om pasientvern og rimelig omsorg i 2010, noen ganger kalt Obamacare), er en endring i måten forsikringsselskapene lovlig har lov til å håndtere enrollees og potensielle roller som har eksisterende forhold. I de fleste tilfeller vil helseforsikringsselskaper ikke kunne nekte eller kansellere dekning for en enrolle på grunnlag av en eksisterende tilstand.
Dette kan være en lettelse for deg som noen med inflammatorisk tarmsykdom (IBD), da du kanskje har opplevd hindringer for forsikringsdekning tidligere, spesielt når du bytter jobb eller når du går inn i arbeidsstyrken etter at du har uteksaminert videregående skole eller høyskole.
Hva er en eksisterende tilstand?
En eksisterende tilstand er enhver sykdom eller helsetilstand som ble diagnostisert før en pasient søkte om en ny helseforsikring. Tidligere kunne en pasient som hadde blitt diagnostisert med kronisk tilstand, og som deretter opplevde en avbrudd i helseforsikringsdekning eller endret forsikringsselskaper, bli nektet en politikk på grunn av sin såkalte eksisterende tilstand.
Ved søknad om helseforsikring gjennom en arbeidsgiver, var den eksisterende tilstandsklausulen begrenset til en tilstand som ble behandlet i løpet av de foregående 6 månedene. Dette betydde at alt pasienten fikk omsorg for i 6 måneder før det ikke var mulig å dekke en ny jobb. Alle som har en kronisk sykdom vil trenge behandling i løpet av den tiden, slik at alle som hadde IBD eller en komplikasjon med IBD, kan bli nektet forsikringsdekning når de bytter jobb.
Den eksisterende tilstandsutleggelsen kunne ikke brukes så lenge en pasient hadde dekning for et helt år før man skiftte jobber og ikke opplevde et tap av dekning som varet i mer enn 63 dager.
Det betydde at hvis du hadde blitt ansatt og lagt av uten å være på jobben i året, eller du var ute av arbeid i mer enn 63 dager, kan du bli nektet forsikringsdekning for din tilstand når du fikk ny helseforsikring fra din jobb.
Hvis en enrolle ble tildelt en politikk til tross for den eksisterende tilstanden, var perioden hvor et forsikringsselskap kunne nekte å dekke eventuelle kostnader knyttet til den eksisterende tilstanden, variabel, men kunne være så lenge som 18 måneder. Det betyr at i et og et halvt år etter at du har fått ny forsikring, kan du bli nektet dekning for din behandling av IBD eller en annen tilstand.
Dette betyr alt for en vanskelig situasjon for alle med kroniske helseproblemer, som måtte risikere å gå uten dekning hvis de ikke var klar over en av disse kompliserte "reglene".
Hva den rimelige omsorgsakten sier
For personer med kroniske lidelser som IBD, er muligheten for forsikringsselskaper å ekskludere dekning basert på en eksisterende tilstand et alvorlig problem. IBD kan ikke helbredes, og fordi sykdommen forblir hos en pasient gjennom hele livet, krever det periodisk overvåking og kontinuerlig behandling. Potensialet til å bli nektet dekning var, og fortsatt, en konstant bekymring for mange.
Det amerikanske departementet for helse og menneskelige tjenester (HHS) sier dette om hvordan ACA håndterer eksisterende forhold:
"I henhold til Affordable Care Act kan helseforsikringsselskaper ikke nekte å dekke deg eller belaste deg mer bare fordi du har en "eksisterende tilstand" – det vil si et helseproblem du hadde før datoen den nye helsedekningen starter. De kan heller ikke belaste kvinner mer enn menn. "
Det er imidlertid et unntak til dette. HHS peker også på denne advarselen:
Den eksisterende dekningsregelen gjelder ikke for "grandfathered" individuelle helseforsikringer.
En bestefaret plan er en som ble kjøpt og på plass før 23. mars 2010.
Den bestefarede statusen må staves ut i planmaterialet. Hvis du mener at planen din kan være bestefar, kontakt firmaet som administrerer planen, og de bør fortelle deg.
Hva dette betyr for de med IBD
Fra seks måneder etter 23. mars 2010 – datoen for reformen av helsevesenet trådte i kraft – helseforsikringsselskaper er forbudt å nekte dekning til barn som har en eksisterende tilstand. I 2014 gjelder dette også for voksne som har eksisterende forhold.
Også begynner seks måneder etter lovens vedtak, vil helseforsikringsselskapene ikke kunne kansellere eksisterende dekning på grunn av en eksisterende tilstand. Dekningen kan bare bli kansellert i tilfelle svindel, som å bevisst lyve om tilstanden til helsen din. Hvis dekningen skal kanselleres, må forsikringsselskapet informere den enkelte.
