Da prostata-spesifikk antigen (PSA) blodprøve ble godkjent i 1994 som et screeningsverktøy for tidlig påvisning av prostatakreft, ble det hilst som et medisinsk gjennombrudd som ville spare utallige liv.
Før da hadde mangelen på en systematisk deteksjonsmetode ment at prostatakreft ofte ikke ble diagnostisert før den hadde spredt seg til andre deler av kroppen, noe som økte sannsynligheten for at det ville være dødelig.
I hvert år siden PSA-testens innføring, har antallet av prostata kreft dødsfall blitt redusert, og tilfeller av avansert prostatakreft på diagnosetidspunktet har falt med 75 prosent.
Forvirring og kontroversi
Høres ut som en suksesshistorie, ikke sant?
Men knapt en generasjon senere er PSA-testen gjenstand for mye forvirring og kontrovers. Den har oppnådd en sviktende karakter fra et ekspertvurderingspanel som anbefales mot sin rutinemessige bruk, og det ser ut til å ha gått ut av favør blant mange leger og pasienter.
Det har skjedd i stor grad fordi PSA finner for mange svakere kreftformer som ikke er ment å være skadelige, unødvendig å utsette mange menn for bekymring, kostnader og potensielle komplikasjoner av kreftbehandling.
Hvordan kom vi hit, og hvilken rolle, hvis noen, har PSA i prostata kreft screening? Er testen fortsatt verdt?
Riktig bruk
Det korte svaret på det siste spørsmålet er ja.
PSA-testen kan gi verdifull informasjon når den brukes riktig.
Mens jeg og andre urologer deler bekymringene om å overtreffe ikke-dødelige prostata kreftformer, tror mange av oss at kritikken av PSA-testen er blitt overvurdert.
Når det brukes på en rasjonell måte, har testen fortsatt verdi. For å forstå hva jeg mener, la oss sikkerhetskopiere litt og undersøke hva som førte til vår nåværende situasjon.
Indolent Cancers
Først er det viktig å vite at ikke alle prostata kreftformer er de samme. Mange tumorer vokser veldig sakte eller ikke i det hele tatt, og forårsaker lite eller ingen symptomer. Disse typer tumorer kalles indolent.
Siden prostatakreft hovedsakelig forekommer hos eldre menn, er gjennomsnittsalderen ved diagnosen 66-og siden behandling med kirurgi og stråling kan få uønskede bivirkninger, som impotens eller inkontinens, er det logiske å gjøre i disse sakte tilfellene bare å holde øye med ting. Det medisinske uttrykket for dette er aktiv overvåking, noe som betyr periodiske kontroller og revurdering av kreftens aggressivitet.
Nesten 100 prosent av pasientene hvis kreft ikke har spredt seg utenfor prostata, lever minst fem år etter diagnosen. En annen måte, den tiden det ville ta for en utålmodig prostata-svulst å utvikle seg og forårsake skade hos disse pasientene, hvis det noen gang gjør, er ofte lengre enn deres gjenværende levetid.
Aggressive Cancers
Andre prostata kreftformer, er imidlertid aggressive, raskt voksende, og potensielt dødelig. De krever rettidig behandling. Jo tidligere de oppdages, desto bedre er oddsene for suksess.
Pasienter hvis kreft fortsatt er relativt inneholdt i prostata og nærliggende vev når de diagnostiseres, er nesten sikre på å være i live om fem år.
Men de som har prostata kreft, har spredt seg til fjerne lymfeknuter, bein eller andre organer, har en dum 29 prosent fem års overlevelsesrate.
Så du kan se hvorfor tidlig deteksjon er viktig. Men det er bare halvparten av kampen. Å være i stand til å forutsi løpet av pasientens prostatakreft – å vite om det er den sakte voksende, ikke-handlingskrevne typen, den aggressive, raskt spredte typen eller noe i mellom – er også avgjørende.
Forbedre fingerprøven
For det meste av 1900-tallet var det eneste smertestillende gummihanskede pekefingeren for prostata kreft, den fryktede digitale rektaleeksamen eller DRE.
Probing organet for tegn på forstørrelse eller klumper ga et hint om en svulst var tilstede. Men det var ikke definitivt, det var absolutt ikke behagelig, og det kunne ikke gi noen informasjon om kreftens sannsynlige kurs. En kirurgisk vevsbiopsi og andre oppfølgingstester ble brukt til denne bestemmelsen.Som du kan forestille deg, da en prostata svulst var stor nok til å bli følt, var det sannsynligvis ganske avansert, noe som medførte at det sannsynligvis ikke var herdbart. DRE var neppe en ideell tidlig deteksjonsmetode. Så kom PSA-testen. Det oppdager mengden av et protein kalt prostata-spesifikt antigen som produseres av cellene i prostatakjertelen og sirkulerer i blodet.
Ptil nivået er ofte forhøyet hos menn med prostatakreft. Kombinasjonen av DRE og PSA testen forbedret vår evne til å ta prostata svulster tidlig.
PSAs ulemper inkluderer overdiagnose
Men PSA-testen har også en rekke ulemper.
For det første kan andre ting i tillegg til prostatakreft føre til at PSA-nivåene stiger, ikke-kreftige tilstander som for eksempel prostata betennelse eller utvidelsen som skjer med aldring, for eksempel. For det andre er det ikke noe klart "normalt" PSA-nivå. Mange menn med høyt PSA-resultat har faktisk ikke prostatakreft, mens noen med lave nivåer gjør det. For det tredje er testens "falske positive" priser høye og forårsaker ubehagelig bekymring hos pasienter som ikke har kreft. Og til slutt kan PSA-testen ikke skille mellom langsomt voksende kreftformer som ikke trenger behandling og aggressive som gjør det.
Den utbredte adopsjonen av PSA-testen som begynte på 1990-tallet betydde at mange flere prostata kreft ble oppdaget på et tidlig stadium, før noen symptomer – en god ting for de som trenger umiddelbar behandling, men ikke så bra for de som ikke gjorde det.
Overlevelsesratene for prostatakreft økte, men også antall menn med indolente svulster som unødvendig gjennomgikk biopsier, fjernet sin prostata kirurgisk, utholdt strålebehandling og opplevde de uheldige bivirkningene av disse prosedyrene.
To store studier anslått frekvensen av prostatakreft "overdiagnosis" (påvisning av en ikke-livstruende tumor) på grunn av PSA-testresultater på mellom 17 og 50 prosent.
Og forskere fant ingen klare tegn på at vanlig PSA-screening var direkte ansvarlig for en betydelig nedgang i kreftdødsfall. (Nedgangen i prostata kreft dødsfall jeg nevnte i andre ledd i denne artikkelen kan skyldes en rekke andre faktorer, inkludert forbedrede behandlinger.)
Grupper er uenige om testing
Så hva leger og pasienter ble igjen for å kjempe med var en test som virket som en blandet veske: Det oppdaget mange kreftformer i tidlig stadium, enten de trengte behandling eller ikke, og det virket ikke som å gjøre mye av et hull i seg selv i antall dødsfall i prostata kreft.
I 2008 anbefalte den amerikanske arbeidsgruppen for forebyggende tjenester, et innflytelsesrik panel av eksperter i primærhelsetjenesten og forebyggende medisin (men ikke urologi eller kreft) at menn 75 og eldre ikke gjennomgår PSA-screening. I 2012 utvidet panelet sin rådgivning mot PSA-testing for å inkludere menn i alle aldre, og sa at testens skade oppveide fordelene sine.
Flere andre medisinske grupper var uenige, og hevdet at yngre pasienter med potensielt herdbare prostata kreftformer og de med økt risiko (som menn av afrikansk nedstigning og de med en familiehistorie av prostatakreft) fortsatt vil få fra vanlig PSA-testing. De advarte at en nedgang i screening kan føre til en tilbakegang til dagene da prostata kreft ikke ble oppdaget før den avanserte, uhelbredelige scenen.
Uten avtalt retningslinjer, ble legene og pasientene tatt i midten. Legene forlot ofte testbeslutningen til pasientene sine. PSA-screeningsratene falt, og det gjorde også diagnosene av tidlig stadium (og antagelig inkonsekvent) prostatakreft.
Bekymrende, men en nylig studie rapporterte at antall nylig diagnostiserte tilfeller av avansert prostatakreft har steget kraftig siden 2007. Mens det har vært litt kritikk av studiens metoder, er det ikke en strekk å tro at mindre prostata kreft screening betyr flere tilfeller av viktige og behandlingsfulle kreftformer vil ikke bli fanget før de har spredt seg.
En rasjonell tilnærming til PSA-testen
Så i dette forvirrende miljøet, hva skal en pasient gjøre? Ideelt sett ville noen oppfinne en smartere screening test-en som ikke bare pålidelig identifiserer prostata kreft i tidlig stadium, men kan nøyaktig forutsi kurset, avklare om og hvordan man skal behandle.
Heldigvis er det forbedrede screeningtester i rørledningen, samt andre utviklinger som bør bidra til å forbedre diagnostisk nøyaktighet.
I mellomtiden er det tilnærmingen til PSA-testing jeg anbefaler, og som jeg bruker hos pasientene mine:
Få en første "benchmark" PSA i en alder av 50 år. Legen din kan bestille testen og diskutere resultatene med deg. Hvis testresultatet, kombinert med din medisinske historie og annen klinisk informasjon indikerer lav risiko for å utvikle prostatakreft, bør oppfølging av PSA-testing gjentas hvert femte år.
Hvis din første PSA-test og medisinsk informasjon ved 50 år viser en forhøyet risiko for prostatakreft, men du ikke har noen symptomer, bør du ha en screening hvert annet år ved å bruke en av de bedre blodprøver jeg nevnte tidligere (4Kscore eller Prostate Health Index tester), og muligens en MR-skanning av prostata. Snakk med legen din om disse alternativene. Basert på oppfølgingsresultatene av disse testene, kan du og legen din bestemme sammen hvilke ekstra trinn som er nødvendige.
Hvis du er 60 år gammel, er ditt PSA-nivå under 2 nanogram per milliliter, din sjanse for å utvikle aggressiv prostatakreft i resten av livet er svært liten-1 eller 2 prosent. På det tidspunktet er det trygt å gjenta PSA-testen mye sjeldnere enn hvert femte år eller slutte å teste helt.
- Med denne sunn fornuftstilnærmingen kan vi fortsatt få høye kreftformer som trenger behandling, samtidig som det reduserer sannsynligheten for å diagnostisere svakere svulster som ikke er skadelige, men vil føre til unødvendig bekymring og behandling.
- Dr. Klein er leder av Cleveland Clinic’s Urological & Kidney Institute, nasjonens nr. 2 urologi program som rangert av
- US News & World Report.
